Condenan a una aseguradora a que pague las facturas de un parto
- Se había negado a sufragar la minuta a la paciente
- Ésta solicitó que le atendiera su ginecólogo
- La aseguradora alegó que no estaba en su cuadro de especialistas
La Audiencia de Palencia ha condenado a compañía aseguradora a pagar los 2.772,12 euros de las facturas correspondientes al parto de una mujer, después de que se negara a sufragar la minuta a la asegurada por solicitar que le atendiera su ginecólogo que no formaba parte del cuadro de especialistas del igualatorio médico.
La Sala de lo Civil de la Audiencia Provincial argumenta en su dictamen que puesto que «si bien no consta de forma expresa que el ingreso o la asistencia por anestesista o matrona se ordenara por un médico del cuadro de dicha entidad aseguradora o que se hubiese obtenido autorización de la compañía para ello, debe entenderse que tales gastos están incluidos en la cobertura del seguro».
«Aún en el caso de que no se cumplieran de forma escrupulosa los requisitos que en las condiciones generales de la póliza se establecen para dicha asistencia o internamiento en centro hospitalario», ha añadido el juez ponente.
La mujer, vecina de Palencia y que tiene contratado un seguro sanitario con la entidad demandada, decidió dar a luz con el seguro médico en una clínica concertada de la provincia de Valladolid, pero expresó su deseo de que el ginecólogo que la atendiera en el parto fuera el suyo, el de Palencia.
La mujer dio a luz finalmente en Valladolid, en la clínica concertada, con matrona, anestesista y los medios habituales para este tipo de situaciones, menos el ginecólogo, que no pertenecía al cuadro del seguro.
Cuando la mujer y su esposo intentaron posteriormente repercutir las facturas al seguro de la clínica con los gastos derivados de la matrona, anestesista y estancia, (los honorarios del ginecólogo los sufragaron ellos por su cuenta al elegir al facultativo), la aseguradora se negó argumentando que no intervino un ginecólogo de su cuadro médico y también por no haber obtenido autorización previa escrita por parte de la compañía.
A juicio del igualatorio médico, estas dos situaciones suponían que el matrimonio no tenía derecho a que les abonaran cantidad alguna al no cumplir las condiciones de la póliza.
El caso inicialmente fue a parar al Juzgado de Primera Instancia Número 2 de Palencia, que dio la razón a la aseguradora por «falta de legitimación activa», al estimar que las facturas habían sido cursadas por el marido y no por la paciente.
Sin embargo, la Audiencia ha revocado este dictamen y ha condenado al seguro médico a que abone las facturas y también los intereses de demora.
La Sala, amén de establecer que el régimen matrimonial es de gananciales, por lo que es indiferente quién firma las facturas, ha señalado que todos los conceptos de gastos «deben entenderse incluidos en la garantía pactada en la póliza».
